접수번호

실 습 신 청 서

○ 실습기관 : 용인시처인장애인복지관

1. 실습생 인적사항

성 명		주민등록번호
교 육 기 관		교육기관 전화번호
현 주 소
전 화 번 호
E - Mail
현장실습 후 즉시 근로 가능 여부	가능 □		불가능 □

2. 실습 의뢰내용

실 습 부 서	용인시처인장애인복지관 가족기능강화팀
실 습 분 야	장애인활동지원서비스
실 습 내 용	신체활동, 사회활동, 가사활동
실 습 기 간	※선임활동지원사 서비스 시간에 맞춰 실습이 이루어집니다.

상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰합니다.

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신청인 :                   (인)

용인시처인장애인복지관장 귀하